2.4.4 Werkplekleren

Werkplekleren is het onder gecontroleerde omstandigheden maar in de echte praktijk een vak leren.   

Hoe doe ik dat?  

  1. U neemt kennis van onderstaande hoofdstuk 

Prof.dr. Harry van de Wiel & prof.dr. Paul L.P. Brand 

“The ‘learning by trial and error’ … leaves residents in doubt about their proficiency and whether they are attaining curriculum objectives” (Tim Dornan)(1)

Leerdoelen: Na het lezen van dit hoofdstuk:

Casus: Hanny is AIOS gynaecologie op haar laatste stageadres in het UMC, de poli psychosomatische gynaecologie. Deze poli is speciaal bedoeld voor vrouwen met onbegrepen buikklachten en/of therapieresistente functionele klachten. Daarnaast worden soms ook teleurgestelde patiënten naar dit spreekuur verwezen waarvoor de gebruikelijke spreekuurtijd ontoereikend is. Vooral de complexiteit en chroniciteit van deze problemen en patiënten maakt het voor AIOS een lastige en veeleisende stageplek, maar de stage is juist op verzoek van de AIOS ontwikkeld om hende mogelijkheid onder supervisie te oefenen in het omgaan met patiënten met moeilijk te duiden klachten.

Zoals gewoonlijk bespreekt ze na het spreekuur de patiënten van die middag met haar supervisor. Als Hanny over haar laatste patiënt rapporteert, schiet ze ineens vol. 'Ik dacht ik nu goed een spreekuur kon draaien, gesprekken kon voeren en mensen kon helpen...  Maar na vandaag weet het niet meer...’. De supervisor ziet zich voor een lastig dilemma gesteld. Enerzijds heeft hij de neiging om Hanny's somberheid te bagatelliseren in de trant van: “Kop op, gynaecologie is een moeilijk vak en we hebben allemaal wel eens een slechte dag”. Anderzijds heeft hij het gevoel dat hij daarmee vooral zichzelf helpt, maar dat Hanny iets anders nodig heeft. Dat gevoel blijkt aardig te kloppen. Als hij haar zwijgend aankijkt vervolgt Hanny: “Ik maak ruzie met mijn patiënten, ik maak overal een puinhoop van. En thuis kan ik ook niks goed meer doen....”. De supervisor prijst Hanny voor haar openhartigheid en adviseert haar het komende weekeind rust te nemen en iets leuks te gaan doen. De machteloosheid straalt opnieuw van haar gezicht als ze verslagen zegt: “Komend weekeind heb ik dienst, volgende week moet ik refereren en professor Davids zit met smart te wachten op de volgende versie van mijn artikel”.

Inleiding; Sinds het begin van de 20e eeuw leren AIOS het vak van medisch specialist onder gecontroleerde omstandigheden in een opleidingsziekenhuis, onder supervisie van ervaren specialisten. Dit zogenaamde werkplekleren is destijds ingevoerd omdat in de praktijk bleek dat medisch studenten die uitsluitend een theoretische studie en opleiding hadden genoten aan de universiteit daarmee onvoldoende toegerust waren om in de praktijk goed als arts aan de slag te gaan. De co-assistentschappen werden tussen de studie geneeskunde en het afstuderen als arts gepositioneerd, om de student geleidelijk, en onder supervisie, te laten wennen aan de praktijk van het vak van arts. Sinds de jaren ’80 van de vorige eeuw is het werkplekleren geleidelijk aan ook naar voren in de studie geschoven, met de introductie van het probleemgeorienteerde curriculum geneeskunde aan alle UMC’s, en met de daarbij horende eerdere kennismaking van medisch studenten met patiënten.

Ook de opleiding tot medisch specialist is een vorm van werkplekleren, waarbij de AIOS in toenemende mate onafhankelijk werkt om na afronding van de opleiding het vak van medisch specialist in de volle breedte volledig zelfstandig te kunnen uitvoeren. Door de modernisering van de medisch-specialistische vervolgopleidingen is de rol van de opleider en van de leden van opleidingsgroepen (medisch specialisten die als supervisor bij de opleiding van AIOS betrokken zijn) meer uitgewerkt en geconcretiseerd. Met name wordt van opleiders en supervisoren een intensievere rol verwacht bij het observeren van de AIOS tijdens relevante opleidingsactiviteiten en het geven van feedback daarop. Deze vaardigheden zijn in ons eerder verschenen boek besproken. Door de modernisering van de opleiding is de rol van opleiders en supervisoren bij het begeleiden en coachen van de AIOS in het werkplekleren echter ook prominenter geworden. In dit hoofdstuk bespreken wij deze rol van opleiders en supervisoren, rekening houdend met resultaten van wetenschappelijk onderzoek over het werkplekleren en met de complexiteit van de ziekenhuisomgeving. 

Leren op de werkplek; Het leren door AIOS in de medisch-specialistische vervolgopleiding bestaat voor een klein deel uit een cursorisch onderwijs gedeelte (“formeel leren”), maar wordt voor het overgrote gedeelte ingevuld met leren op de werkplek. Uit onderzoek blijkt dat dit “informele leren” op de werkplek aanzienlijk meer bijdraagt aan de professionele vorming van AIOS en aan hun uiteindelijke gedrag, kennis en vaardigheden als medisch specialist dan het formele onderwijs. Daarvoor moet het werkplekleren echter wel aan enkele voorwaarden voldoen. Deze voorwaarden betreffen de aard van de werkzaamheden, de kwaliteit van de supervisie en het leerklimaat, en de bevordering van toenemende onafhankelijkheid van de AIOS (tabel 1). 

Tabel 1: factoren die van belang zijn voor de effectiviteit van het werkplekleren

-  aard van de werkzaamheden

-  kwaliteit van de supervisie:

o   adequate casemix

o   constructieve feedback

-  veilig leerklimaat

-  toenemende onafhankelijkheid van de aios

Aard werkzaamheden en toenemende onafhankelijkheid.

Het werkplekleren is natuurlijk niet beperkt tot de ziekenhuisomgeving, maar vindt ook plaats in het bedrijfsleven en in non-profit organisaties zoals overheid en onderwijs. De Engelse onderzoeker Michael Eraut heeft beschreven dat het informele leren op de werkplek in al deze omgevingen de belangrijkste bijdrage levert aan het ontwikkelen van professionele competentie. Hij onderscheidt vier typen werkzaamheden die leerzaam kunnen zijn (tabel 2).

Tabel 2: vier typen leerzame werkzaamheden (Eraut)

Binnen de medisch-specialistische vervolgopleidingen kan men deze vier typen leerzame werkzaamheden ook tegenkomen. Groepsactiviteiten omvatten bijvoorbeeld de overdrachten, (multidisciplinaire) besprekingen en refereeravonden. Bij het samen werken met anderen kan men denken aan visite lopen of het gezamenlijk uitvoeren van procedures of ingrepen. Een beginnende aios kan doorgaans zelfstandig al relatief eenvoudige taken uitvoeren (zoals een consult bij een patiënt met een eenvoudig medisch probleem), en zal hier geleidelijk aan zoveel handigheid en ervaring in opdoen dat verderop in de opleiding de mate van complexiteit verhoogd kan worden. Idealiter gebeurt dit geleidelijk: de aios krijgt steeds complexer taken en patiënten toegewezen, die hij in toenemende mate van zelfstandigheid kan afhandelen (“progressive independence” of toenemende onafhankelijkheid). Dit luistert echter wel nauw: aan de ene kant dreigt verveling en gebrek aan uitdaging en bevrediging in het werk als de aios alleen maar eenvoudige routineklussen mag doen die hij al lang beheerst, aan de andere kant dreigt frustratie als de aios te snel te complexe patiënten of taken krijgt toegewezen waar hij nog onvoldoende competent voor is. Uit de casus blijkt dat dit niet altijd eenvoudig is. Hoewel de aios uit de casus voldoende ervaring heeft met het begeleiden van patiënten in het algemeen voelt zij zich onvoldoende bekwaam om deze complexe patiëntengroep zelfstandig te begeleiden. De casus geeft ook aan dat andere omstandigheden hierbij een verstorende rol kunnen spelen. Deze factoren kunnen zowel op het privé-vlak liggen als op werkterrein, of een combinatie van die twee (zoals in de casus).

Kwaliteit supervisie en leerklimaat; Er is uitvoerig bewijs dat de kwaliteit van de supervisie en de veiligheid van het leerklimaat in belangrijke mate bijdrage aan de effectiviteit van het leren op de werkvloer. Een goede supervisor bewaakt dat de aios wordt blootgesteld aan een aanbod van patiënten dat voldoende uitdagend (maar niet te ingewikkeld) en gevarieerd is voor het niveau van competentie dat de aios heeft bereikt. Bovendien kunnen supervisoren in hun begeleiding van en feedback aan aios stimuleren dat de aios reflecteert op de opgedane ervaring en hiermee groeit naar toenemende competentie en onafhankelijkheid. Deze randvoorwaarden voor werkplekleren kunnen op gespannen voet staan met de randvoorwaarden voor de alledaagse praktijkvoering (zie hoofdstuk …). Feedback is in dit proces van werkplekleren vooral een dialoog tussen aios en opleider of supervisor. Onderzoek toont dat feedback alleen effectief is als de aios deze ontvangt van een opleider of supervisor die hij als geloofwaardig ervaart. Als de aios feedback krijgt op taken die hij moet doen, en waar veiligheid (vermijden van fouten) belangrijk is, is het niet bezwaarlijk als in de feedback duidelijk wordt gemaakt dat het gewenste niveau van competentie nog niet behaald is, mits dit vergezeld gaat van duidelijk omschreven verbeterpunten (wat er beter kan en hoe). Bij taken die de aios als nieuwe vaardigheid wil leren lijkt feedback het meest effectief als de nadruk gelegd wordt op wat al wel goed gaat. In het voorbeeld in de casus heeft de aios het frustrerende gevoel “ik leer het nooit”, terwijl de kans groot is dat zij, door haar ervaring en gevorderde competentie, toch ook al heel veel dingen in de begeleiding van deze patiënten goed doet. Een goede supervisor zal de omstandigheden van de aios hierbij meewegen.

Hoezo leerklimaat? Een typisch kenmerk van de medische organisatiecultuur in het verleden was de geslotenheid over eigen problemen of dilemma’s. “Niet klagen, maar dragen” en “Als je niks hoort, is het goed” waren jarenlang het adagium in de opleiding. De huidige aandacht voor het leerklimaat toont dat dit in de medische opleiding voor verbetering vatbaar is, bijvoorbeeld in de eilandencultuur, de hiërarchie, de moeizame samenwerking op het gebied van kennisdeling en het overal aanwezige gevoel overvraagd te worden (zie hoofdstuk vitaliteit). Het is echter een goede zaak dat de veiligheid van het leerklimaat tegenwoordig zo expliciet besproken en geanalyseerd kan worden. Alleen dan kan actief worden gezocht naar oplossingen. Zo is het van belang om openlijk te bespreken dat de organisatie van de zorg steeds complexer wordt en daardoor een steeds zwaarder stempel zet op de ziekenhuiscultuur. Er moeten vandaag de dag nu eenmaal een groot aantal regie- en organisatievraagstukken worden opgelost. Die toenemende managementdruk  heeft onvermijdelijk invloed op het werk- en leerklimaat van medisch specialisten en van aios. Dit alles plaats het begrip leerklimaat in een wat breder perspectief. Met name dringt zich de vraag op hoe mensen eigenlijk leren. Daarom maken we voor de geïnteresseerde lezer een uitstapje naar de leertheorie (kader).

Begin kader:

Leren

Hoe belangrijk het fenomeen leren ook moge zijn voor mens en organisatie, hoe het precies werkt is nog grotendeels onbekend. Wel bekend is dat er verschillende vormen van leren bestaan, zoals klassieke en operante conditionering, cognitief en sociaal leren. Daarnaast leren volwassenen anders dan kinderen. Ook lijkt het waarschijnlijk dat het onderliggende mechanisme bestaat uit het leggen van verbindingen tussen neurale netwerken, en dat dit proces zichzelf voor een belangrijk deel reguleert en organiseert (autopoiese).

Als wij als opleiders of docenten leren willen faciliteren beginnen we doorgaans met het wekken van de interesse bij de leerling, en eindigen we, via opdrachten en toetsing, met het laten doceren aan anderen (zie ook het eerste deel van Klinisch Onderwijs en Opleiden in de Praktijk). Dit faciliteren is organisatorisch vaak een fikse klus, maar is vanuit docentperspectief in principe eenvoudig. Leren moeten mensen zelf doen, dus hoeven wij hen slechts hierbij te helpen. Uit de vaak optredende weerstand bij leerlingen kan men echter opmaken dat er factoren zijn die dit proces ingewikkelder maken dan het aanvankelijk lijkt. We gaan daarom hier nader in op enkele fundamentele psychologische leerprincipes, zoals zelforganisatie en complexiteit, om de daaruit voortkomende randvoorwaarden voor ervaringsleren en expliciteren te bespreken.

Zelforganisatie en complexiteit

Feiten (bijvoorbeeld de werking van biomedische processen) zijn feiten en die kan men zich desnoods met geweld (erin stampen) eigen (laten) maken. Dit ligt anders bij normatieve vragen, problemen waarbij psychosociale aspecten een rol spelen of vraagstukken waarbij de persoon van de lerende zelf in het geding is. Hierbij spelen twee factoren een rol: het reeds genoemde fenomeen zelforganisatie en complexiteit.

Naarmate de persoon van de lerende psychologisch meer in het geding is, ontstaat meer tegenkracht vanuit het principe van zelforganiserende. Complexiteit bevordert dit paradoxale mechanisme. Een persoon kan zich alleen aanpassen aan (of neerleggen bij) een nieuwe werkelijkheid (leren), als deze eenduidig is. Het moet zonneklaar zijn hoe het zit, bij voorkeur met wetenschappelijk bewijs aangetoond. Bij complexe vraagstukken is deze eenduidigheid ver te zoeken. Allerlei op elkaar inspelende variabelen maken de situatie (deels) onvoorspelbaar, dynamisch en voortdurend veranderend. Dat vraagt om maatwerk, met inventieve en creatieve oplossingen. De gekozen oplossing is achteraf vaak goed te begrijpen, maar van te voren vrijwel niet te voorspellen.

Niveaus van complexiteit van leren

De complexiteit van leerstof kan men in verschillende niveaus van toenemende complexiteit indelen (figuur).

Beschrijving: figuur hoofdstuk werkplekleren 1

 

Data zijn losse gegevens of feiten die doorgaans als neutraal worden ervaren. Informatie is het geheel van gestructureerde data ten behoeve van een specifiek doel en kent daarom al een meer persoonlijk karakter. Kennis is altijd persoonsgebonden. Kennis ontstaat door het professioneel gebruik van informatie in een specifieke context. Van expertise is sprake wanneer de (persoonsgebonden) kennis op verschillende manieren wordt uitgebreid en toegepast. Kennis en expertise kan dus alleen eenduidig worden gemaakt wanneer aandacht besteed wordt aan de waarden en overtuigingen van de persoon die de kennis of expertise heeft, of die het moet verwerven.

Een speciaal aspect van eenduidigheid is de ‘ervaren veiligheid’ van de leersituatie. In een onveilige leersituatie heeft de lerende andere zaken aan het hoofd dan het leren van de beoogde kennis en competentie. Aangezien leren echter onvermijdelijk is, leert men in die situaties wel, maar meestal niet wat werd beoogd.

Einde kader

Ervaringsleren en expliciteren; Persoonlijke kennis en expertise is grotendeels stilzwijgend beschikbaar (‘tacit knowledge’ of stilzwijgende kennis). Het begrip competentie, zoals dat ook in de CanMEDS wordt gehanteerd, kan men zien als een synoniem voor deze stilzwijgende persoonlijke kennis en kunde. Volgens de Japanse onderzoekers Nonaka en Takeuchi  kan zulke impliciete kennis en kunde overgedragen worden volgens het zogenaamde SECI-model (figuur 2).

Socialisatie. Dit betreft de cultuur van een organisatie of afdeling, de stijlzwijgende (tacit, impliciete) normen, waarden en gang van zaken waar men zich aan houdt. Hier valt ook het leerklimaat van een afdeling onder.

Externalisatie. Om een cultuur (of leerklimaat, of de aanwezige expertise) van een afdeling aan te kunnen passen moet deze eerst onder woorden gebracht en geëxpliciteerd worden. Het expliciteren van een bedrijfscultuur of missie is complex en vaak tijdrovend, vooral omdat het belangrijk is dat deze door alle leidinggevenden van een afdeling of bedrijf gedeeld moet worden.

Combinatie is de stap waarin de omschreven of gekozen (geëxpliciteerde) kennis en kunde gedeeld wordt met anderen. Hier bevindt zich dus het leren: de leden van de vakgroep delen hun kennis en kunde met de aios (en vice versa; in wezen wordt competentie dus gecombineerd).

Internalisatie. Als deze kennis en kunde maar lang genoeg wordt onderwezen en gedeeld wordt deze op den duur vanzelf weer impliciet onderdeel van de bdrijfs- of afdelingscultuur, waarmee de cirkel rond is en er een nieuwe cyclus kan beginnen

Figuur 2: het SECI model

Medische competenties (in het bijzonder die van het competentiegebied professionaliteit)worden pas zichtbaar in de uitoefening van andere vaardigheden en gedrag. Een opleider kan dus alleen een effectief rolmodel in deze competentie zijn door zijn professionele gedrag te expliciteren. Door competenties van werkzame specialisten te ontwikkelen, expliciet te maken en te combineren, is het niet alleen mogelijk kennis over te dragen aan AIOS maar kan men zelfs nieuwe kennis creëren. Als dit gebeurt, spreekt men van een lerende organisatie.

Conflicterende randvoorwaarden; Uit het bovenstaande is duidelijk geworden dat vooral het aanleren van sociale competenties een aantal strikte randvoorwaarden kent: het expliciteren van allerlei impliciet gehanteerde begrippen en gewoonten en het zich via ervaringsleren kunnen eigen maken van deze expertise. Op hun beurt vereisen dit expliciteren en incorporeren vooral tijd en openheid van de werkzame professionals, respectievelijk de mogelijkheid om zich de beoogde expertise met vallen en opstaan te kunnen eigen maken.

Het zal duidelijk zijn dat deze eisen conflicteren met belangrijke (voor)waarden in de dagelijkse ziekenhuispraktijk zoals efficiëntie en (patiënt)veiligheid. Het is dan ook de kunst van het opleiden om al deze spanningsvelden op een uitdagende en toch veilige wijze in te zetten als onderdelen van het beoogde leerproces. Omdat verschillende tegenstellingen principieel onoplosbaar zijn, bijv. fouten maken versus patiëntveiligheid, zal verzoening alleen kunnen worden bereikt m.b.v. interpersoonlijke communicatie. Bij leren gaat het dan al snel om (veilige) feedback (zie het betreffende hoofdstuk in het eerste deel van Klinisch Onderwijs en Opleiden in de Praktijk). 

Kader: Innovatie: kenniscreatie en fouten maken

‘Van je fouten leer je het meest’ is een oude didactische wijsheid. Hiervoor is wel corrigerende feedback nodig, want anders maken mensen hun hele leven dezelfde fouten. Fouten maken is niet alleen van belang voor het leren, maar ook voor innovatie en creativiteit, voor het kunnen bedenken van nieuwe of ongebruikelijke oplossingen voor relevante problemen en daardoor waarde toe te voegen. Dit  vraagt om het leggen van nieuwe verbanden en concepten op basis van bestaande informatie. Om tot echt nieuwe gedachten te kunnen komen moet men de gewone logica moet kunnen loslaten.

 

“You’re not thinking, you’re just being logical” (Niels Bohr).

 

Blijkbaar verloopt het logische associatieproces dus wezenlijk anders dan het creatieve denkproces. Hierbij maken we onderscheid tussen drie niveaus van denken en leren:

           Iets echt nieuws bedenken (“thinking”, volgens Bohr); dit is het leggen van nieuwe verbindingen tussen neuronale netwerken, het vormen van geheugensporen. Dit gaat gepaard met een sterke toename van synaptische groei.

           Informatie als ‘al bedacht herkennen’ en vervolgens snel en efficiënt leren  verwerken door gebruik te maken van bestaande geheugensporen. Langzaam maar zeker ontstaan er (zoek)strategieën (algoritmen, heuristieken) die het brein in staat stellen razendsnel complexe informatie te verwerken.

           Reorganisatie van het brein. Geheugensporen blijven alleen bestaan als ze worden hergebruikt. In dat geval worden de myelineschedes van de geheugensporen dikker. Daardoor ontstaat al snel een vicieuze cirkel van betere geleiding en frequent gebruik. 

Het werken met logische verbanden is een dermate efficiënte informatie-verwerkingsstrategie dat ‘being logical’ niet alleen al snel de normaalstand van het systeem vormt, maar gaandeweg aan dominantie toeneemt ten koste van ‘thinking’. In de loop van ons leven wordt het daarom steeds moeilijker om flexibel van geest te blijven. Creativiteit, zoals bijvoorbeeld tot uiting komt in fantaseren en dagdromen komt bij kinderen dan ook aanzienlijk vaker voor dan bij volwassenen. Creativiteit is in wezen een doorbreking of uitstel van het normale adaptatiemechanisme. En dat is alleen mogelijk bij gratie van het vermogen om fouten te maken.

Einde kader 

Terug naar de casus: U beseft dat u met Hanny wat verder moet gaan dan een simpel advies om het dit weekend even rustig aan te doen. In een vervolggesprek wordt duidelijk dat zij al wat langer het gevoel heeft op haar tenen te lopen. Daarbij speelt haar eigen neiging tot perfectie haar parten, maar ook geeft ze aan dat verschillende supervisoren uitsluitend aandacht lijken te hebben voor hun eigen deel van het vak, en van hun aios een zelfde toewijding aan dat deelgebied lijken te verwachten. Professor Davids, die haar onderzoek begeleidt, toont bovendien weinig empathie met haar drukke thuissituatie. Toch al enigszins van haar ankers door deze omstandigheden kreeg ze tijdens het spreekuur psychosomatische gynaecologie opeens allerlei insufficiëntiegevoelens rondom haar eigen functioneren. Het kost u enige moeite, maar na een lang gesprek ziet Hanny ook wel in dat er even wat minder hooi op haar vork moet komen te liggen, en spreekt u met haar af om volgende week verder te praten over de uitwerking daarvan. Ondertussen beseft u dat u met uw vakgroep ook nog wel wat werk te verzetten heeft, om overeenstemming te krijgen over wat het veilige leerklimaat dat u allemaal zegt na te streven nu werkelijk inhoudt voor iedereen, en welk gedrag naar de aios toe daar bij hoort. 

Literatuur:

Dornan T. Workplace learning. Perspect Med Educ 2012;1:15-23.

Brand P, Boendermaker P, Venekamp R. Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk. Houten, Prelum uitgevers 2010.

Meer weten? Zie Nieuwe didactiek