2.1.2.3.1.4.2 Berman

Betoog Berman: Ervaringsleren bij artsen
Inhoud

Inleiding 4
Hoofdstuk 1
Wat is reflectie? 5
Inleiding 5
Denken over doen 5
Reflectie en constructivisme 6
Reflectie met als doel bewustwording en integratie 6
Dubbeloptiek 7
Reflectie en socialisatie 7
Reflectie en persoonlijkheid 7
Reflectiehulp 9
Techniek van het reflecteren 9
Reflectie in teams 10
Weerstand bij reflectie 11
Bevorderende factoren bij reflectie 11
Hoofdstuk 2
Ervaringsleren 11
Inleiding 11
Wat is ervaringsleren 11
Ervaringsleren, een begin maken 12
Eigenschappen bij de student/professional
die ervaringleren bevorderen 12
Leerbelemmeringen in de leerrelatie 13
Wat is geleerd 13
Nog iets over interacties en leren 13
Leertheorieën 14
Sturing van leerprocessen 16
Bevorderende factoren in leerprocessen 17
Hoofdstuk 3
Reflectie, ervaringsleren en artsen 17
Inleiding 17
Aanbevelingen 18
Commentaar van onderwijskundigen 18
De (opleiding tot) specialist 19
Belevingsverhalen uit de opleiding 20
Thema´s bij reflectie van (huis)artsen 21
Ontwerpen van een leerklimaat 21
Conclusie 22
Hoofdstuk 4
Hoe kan reflectie bij het ervaringsleren van artsen worden bevorderd? 22
Reflectie vraagt een andere manier van denken 23
Reflectie vraagt een andere sfeer 24
Aanbevelingen 24

Hoofdstuk 5
Samenvatting en conclusie 25

Literatuurlijst 26



Doel:
- reflectie dient om ervaringsleren te bevorderen.
- Om handelen bij te sturen
- Om gloed van emotie te beteugelen met rede van het verstand
- Vergroten van inzicht
- handelingsrepertoire te vergroten

Context:
- Reflectie wordt vaak gebruikt als er achteraf (in relative rust) wordt teruggebogen naar een ervaring met complexe problematiek.
- Reflectie-in-actie is reflectie tijdens een handeling, waarbij de handeling tussentijds kan worden bijgestuurd.

Objecten van reflectie:
- benodigde kennis en randvoorwaarden
- ons eigen handelen
- onze relatie met omgeving, interactie met derden etc.
- probleemdefinitie vanuit klant/patient
- complex dus maken we keuze op grond van eerste reflectie; gevoel
- gevoel motiveert ons tevens tot reflectie en betekenisgeving en dat bepaalt dan weer gedrag
- We maken persoonlijke keuzes in de aspecten die we willen en kunnen overzien en in het algemeen maken wij die keuzes niet bewust.
- Als we willen leren is het goed van de persoonlijke voorkeuren en geraaktheden en de onderliggende visies bewust te worden, zodat we onze focus ook kunnen verleggen naar mogelijk nieuwe denkkaders en nieuwe betekenissen kunnen geven aan dezelfde ervaring. Dat geeft ruimte voor nieuwe handelingsmogelijkheden.
-
Reflectie is bewust nadenken over ervaringen in ons werk, waarbij we in de complexe samenhang tussen werkprobleem, situatie en relatie onszelf leren kennen in hoe we de problemen aanpakken.

Randvoorwaardenn:
- een spiegelaar; iemand die verwondering over en acceptatie van het gedrag van de reflectant als instrumenten kan inzetten en samen met de reflectant een sfeer kan creëren waarin de reflectant zich vrij voelt om te reflecteren, ook als daarbij meer persoonlijke aspecten naar voren komen (zie reflectiehulp).
- Verwondering helpt de reflectant de eigen gedachten, gevoelens, drijfveren en gewoonten opnieuw en met minder vanzelfsprekendheid te bekijken. Dit is een belangrijke impuls voor het vinden van nieuwe betekenissen van ervaringen.
- De spiegelaar kan de reflectant stimuleren de ervaring in een ander kader te plaatsen.


Naarmate men zich op hoger abstractienivo begeeft, des te meer contextueel en persoonlijk wordt gedrag. (?) Constructivisme (6) stelt dat er geen objectieve werkelijkheid is (of schijnt???), wij maken onze eigen constructies van een werkelijkheid en creëren een werkelijkheid die met onze eigen constructies overeenkomt. De eigen persoon en ontwikkeling (gen.disp., opvoeding, ervaringen , cultuur spelen bel.rol in hoe we wereld construeren. Constructies gaan altijd over interacties tussen kenner en gekende. De regels die binnen de constructen gelden hebben een praktische toepasbaarheid, zijn contextgebonden en hebben geen algemene geldigheidswaarde.

Veel professionals worden opgeleid binnen een klassiek kennistheoretisch paradigma. De werkelijkheid is binnen dit paradigma te kennen en te verklaren. Er is een objectief standpunt mogelijk van waaruit problemen te vatten en op te lossen zijn. Hieruit volgt duidelijk wat goed is om te doen en wat niet goed. Daar waar geen oplossing is schiet het onderzoek nog tekort.
Veel professionals vinden het moeilijk om te reflecteren op hun eigen gedrag en communicatie met hun omgeving. Zij moeten in werksituaties met behoud van het weten uit hun kennistheoretisch kader naar de eigen interacties leren kijken vanuit interpretatie en betekenisgeving. Hier komt goed-fout -denken niet van pas en lukt het niet om objectief te zijn.

Dynamisch denken in polariteiten (zie persoonlijkheid en reflectie in teams) en betekenisgeving, interpretatie en subjectieve betrokkenheid geven meer inzicht, betekenis en handelingsmogelijkheden. De reflectant kan kijken welke keuze op dit moment en in deze fase van zijn leerproces bij hem past. Hierbij onderzoekt de reflectant in welke keuze zijn eigen denken, voelen, willen en handelen het best worden geïntegreerd in relatie tot de werkopdracht.

Reflectie met als doel bewustwording en integratie

Al reflecterend wordt de reflectant zich bewust van steeds meer aspecten die een rol spelen in relatie tot de werkopdracht. Hij krijgt steeds meer zicht op zijn eigen reacties op gebeurtenissen De eigen constructen van de werkelijkheid worden naast andere gelegd en gewogen. Naarmate een bredere kijk op de werkelijkheid mogelijk wordt, zijn er voor de reflectant meer gedragsmogelijkheden. Hoe bewuster de reflectant, hoe meer mogelijkheden hij heeft om geïntegreerd te kunnen functioneren. Hiermee wordt bedoeld dat denken, voelen, willen en handelen samenhangen en dat de reflectant zijn eigen persoon bewust inzet in zijn werk.
Ik zeg nadrukkelijk kunnen, omdat bewustwording en het onderkennen van de voorkeur voor ander gedrag niet automatisch leidt tot dat andere gedrag. Hierbij is zelfacceptatie en het kunnen hanteren van het eigen gedrag erg belangrijk. Een reflectant kan bv. wel weten dat hij beter bepaalde conflicten aan kan gaan, maar daarmee durft hij dat nog niet automatisch. De reflectie wordt gericht op wat de reflectant hierbij tegenhoudt.
Hieronder staat de integratie van de eigen persoon en het beroepsmatig handelen schematisch afgebeeld.




De dubbeloptiek (7)

De reflectant staat voor de opgave het werk te benaderen vanuit het professioneel referentiekader en het referentiekader van de privé-persoon, dit is de zogenaamde dubbeloptiek. Als de reflectant de eigen persoon kan hanteren en integreren met de beroepsopgaven, dan wordt ervaren een doorlopend leerproces. Een beroepsopgave is bijvoorbeeld omgaan met cliënten die door de reflectant als lastig worden ervaren.
In reflecties kan naar voren komen wat het werk van de professional vraagt. Dit kan zijn dat een open houding wordt vereist om zoveel mogelijk beeld te krijgen van het probleem van de cliënt.
De reflectant kan nagaan wat hij aan de cliënt zo lastig vindt, wat het gedrag van de cliënt voor betekenis voor hem heeft. Dit betekent dat de reflectant de eigen geraaktheid dient te onderkennen en aanvaarden. Als hij de stap durft te nemen naar het experimenteren met ander gedrag of een andere houding kan het gevolg zelfs zijn dat hij de cliënt niet meer lastig vindt.
Het gaat bij reflectie binnen het werk dus over de dubbeloptiek van werkopgaven en opgaven van de privé-persoon.

Reflectie en socialisatie

´Socialisatie is het proces waardoor een individu lid van de maatschappij leert worden´. (8)
Het is het geheel van normen en waarden en culturele invloeden die een individu meekrijgt in zijn ontwikkeling. Het is de interactiegeschiedenis die iedereen met zich meedraagt. Het leren gebeurt impliciet. Al heel vroeg worden hieruit constructen van de werkelijkheid gevormd. Het gezin vormt hiervoor de basis. Factoren van belang zijn onder andere sociaal milieu, sekse, etnische groepering en godsdienstige achtergrond en de interactie ervan met de eigen persoonlijkheid. De constructen die ontstaan in de vroege jeugd zijn onbewust. In een stabiele omgeving met weinig ingrijpende gebeurtenissen worden deze constructen niet uitgedaagd. De aanpassing van het individu aan zijn omgeving zorgt voor stabiliteit. Bij het botsen van sociale systemen treedt bewustwording op van het eigen gedrag. Dit kan een bron van verandering zijn. Ook komen veel adolescenten door reflectie tot herijking van de normen en waarden die van huis uit werden meegenomen en worden er meer bewuste eigen keuzes gemaakt. Dit is het ontwikkelen van de eigen identiteit. Parallel hiermee loopt de beroepssocialisatie. De waarden en normen en cultuur van de opleiding worden toegeëigend. In de loop van het beroepsleven vindt een herijking plaats en ontwikkelt de professional een eigen beroepsidentiteit. Ook bij deze herijking speelt reflectie een belangrijke rol.

Reflectie en persoonlijkheid

De persoonlijkheid van een reflectant bepaalt zijn reflectieruimte. Eigenschappen die hij bij zichzelf en anderen afkeurt worden niet nader onderzocht. Men kan een statische kijk hebben op andere personen en zichzelf (zo ben ik, zo is hij), of een meer dynamische (gedrag zien als contextafhankelijk). Wie reflectie wil bevorderen hangt meestal een meer dynamische persoonlijkheidstheorie aan en ziet mogelijkheden voor transformatie.
Korthagen (9) beschrijft de persoonlijkheid als een kern met een circulaire gelaagdheid. Veranderingen in de lagen die het dichtst bij de kern liggen geven de grootste transformatie. De kern zelf behelst de spirituele oriëntatie van de persoon.




















Korthagen geeft aan dat reflectie op verschillende niveaus van de persoonlijkheid kan plaatsvinden. Hij gaat uit van een doeltoestand (wat wil de persoon bereiken) en van de ervaren beperkingen en neemt deze als uitgangspunt voor reflectie. Misschien kan de reflectant zijn gedrag niet veranderen omdat hij ervan overtuigd is dat hij iets niet kan. Dan is het verstandig om de reflecties te richten op de overtuigingen. Problemen die op een dieper niveau liggen hebben vaak een uitstraling naar alle levensgebieden.
Ofman (10) benadert de persoonlijkheid vanuit kernkwaliteiten, en dit sluit bij de opvattingen van Korthagen aan. De opvatting van Ofman is dat iedereen eigen kernkwaliteiten heeft, eigenschappen waar hij goed in is, zoals creativiteit, gevoeligheid of daadkracht. Hij brengt de kwaliteiten in dynamisch perspectief door van elke eigenschap ook de valkuil, de uitdaging en de allergie aan te geven. Elke goede eigenschap kan zo door vervorming in het tegendeel verkeren. Ook geeft Ofman aan dat onder stress valkuilgedrag wordt bevorderd.


Reflectiehulp

De belangrijkste hulp bij reflectie is het stellen van de juiste vragen. (11) Deze juiste vragen hebben een aantal kenmerken. Het belangrijkste is dat de reflectant het antwoord op de vraag niet kan weten. Het navragen van kennis leidt niet tot reflectie. De juiste vragen zetten de reflectant aan het denken. Het kan gaan om vragen binnen de kaders van het denken van de reflectant, waarbij gezocht wordt naar oplossingen voor een probleem. Er kunnen vragen worden gesteld die de denkkaders van de reflectant ter discussie stellen om de reflectant uit te dagen nieuwe constructen toe te laten. Er kunnen ook vragen worden gesteld over het vormen van de denkkaders zelf, het zogenaamde meta-leren, het leren leren. Alle vragen zijn bedoeld om het logisch denken (dat bij de professionals meestal goed is ontwikkeld) aan te vullen met creatief denken (De Bono: lateraal denken (12), Watzlawick: oplossingen van de tweede orde, (13)), waarbij intuïtie en gevoel en interpretatie een belangrijke rol mogen spelen en oordelen worden opgeschort. Het leren reflecteren wordt bevorderd als de reflectant goed in staat is om gedachten, gevoelens en waarnemingen te verwoorden.
Minstens zo belangrijk als het stellen van de juiste vragen is de kwaliteit van de relatie tussen de reflectant en degene die de reflectiehulp geeft. De helper kan volgens van Praag (14) pas effectief helpen als hij een grondhouding heeft waarbij serendipiteit en negatieve ontvankelijkheid op de voorgrond staan. Serendipiteit is de gave om in toevalligheden iets te vinden waarnaar men niet bewust op zoek was. Dit betekent dat de helper een onderzoekende houding heeft en niet pretendeert de antwoorden op de leervragen van de reflectant te hebben. Negatieve ontvankelijkheid is het vermogen om onzekerheden, mysteries en twijfels te laten bestaan zonder onmiddellijk op zoek te gaan naar oplossingen en antwoorden. Oplossingen en antwoorden zouden de reflectieruimte verkleinen.
De helper gaat hiervoor een persoonlijke leerrelatie aan, waarbij hij probeert de reflectant te begrijpen zonder direct een oordeel uit te spreken. De reflectant voelt zich veilig en geaccepteerd. Vanuit een goede leerrelatie kan de reflectant ook worden geconfronteerd met bv. discrepanties tussen theorieën over het eigen handelen en de praktijk (zie Schön: Model 1 en Model 2 interactie). (15)
Het doel van de reflectiehulp is dat de reflectant zelfstandig leert reflecteren. Minstens zo belangrijk als de techniek (zie hieronder) is de houding die de reflectant ten opzichte van zichzelf leert aannemen. Hij dient daarvoor de houding van de helper te incorporeren.
Een andere leerhulp is het reflecteren over de relatie tussen de reflectant en de helper.(16) Dit kan parallelprocessen laten zien met de relatie van de reflectant met cliënten en collega´s. De reflectant kan zich bij de helper net zo gedragen als zijn eigen cliënt zich bij hem gedroeg. Dit geeft veel reflectiemogelijkheden (Schön: Hall of Mirrors).

De techniek van het reflecteren

Siegers (17) noemt vier fasen in het reflecteren naar aanleiding van een ervaring:
- Expliciteren.
- Concretiseren.
- Reflecteren.
- Problematiseren.
Reflectie bij ervaringsleren stelt de ervaring centraal. Ervaren is volgens Siergers meer dan meemaken, er is sprake van een bepaalde geraaktheid. De ervaring doet je wat. Het verwoorden van de ervaring is het expliciteren. Hiermee plaatst de reflectant de ervaring buiten zichzelf. Hij maakt een beeld van wat er is gebeurd en beschrijft de eigen rol, de rol van de ander, de context en het probleem. Dit is het begin van het bewust ervaren, het onder woorden brengen. Het is niet voor iedereen makkelijk om ervaringen onder woorden te brengen. In de beschrijving van de ervaring klinkt al een betekenis door die door de reflectant aan de ervaring gegeven is.
Bij het concretiseren wordt gezocht naar de kern, het unieke van de ervaring. Het gaat dan om de geraaktheid van de reflectant. Bij het expliciteren wordt de ervaring buiten zichzelf geplaatst, bij het concretiseren wordt de afstand tot de eigen persoon zo klein mogelijk gehouden. Hierbij wordt gezocht naar het concrete moment waarop de ervaring betekenis kreeg. Het is voor veel reflectanten moeilijk dicht bij de ervaring komen en niet in algemeenheden vervallen vanwege de gevoelde kwetsbaarheid.
Het reflecteren volgt uit de voorgaande fasen. Als dit de manier is waarop ik als reflectant deze ervaring heb gezien en gevoeld, waardoor wordt die kijk bepaald? Zijn er ook andere manieren om te kijken en te beleven? Wat wil ik met deze nieuwe invalshoeken en wat is daar voor nodig?
Het problematiseren is een vorm van reflecteren met een specifieke vraag: wat wil ik als persoon leren om mijn werk beter te kunnen uitvoeren? Dit is bijvoorbeeld omgaan met irritatie of het durven aangaan van conflicten. Als op deze manier het leerdoel duidelijk is geworden kunnen leeractiviteiten worden gepland en kan de leercirkel verder en steeds weer opnieuw worden doorlopen (zie ervaringsleren, leertheorieën).

Reflectie in teams

Professionals werken vaak in teams. Als de professionals in een team open communicatie voorstaan en flexibel willen kunnen inspelen op veranderingen in de buitenwereld, dan stelt dit eisen aan de eigenschappen van zo´n team. Een aantal polariteiten zijn daarbij volgens Korrel (18) van belang: kritiek geven en vragen, leiderschap inzetten en volgen,waardering geven en vragen en ondersteuning bieden en vragen. Een team dat goed functioneert zet op de juiste momenten die teamkwaliteiten in die nodig zijn om problemen van buitenaf het hoofd te bieden. Zo is het verstandig als een teamleider in een bepaalde fase van de teamontwikkeling een tijd sturend leiding geeft, maar het is even belangrijk dat hij daarmee ophoudt als het team het niet meer nodig heeft. Ook is een ondersteunende houding van en naar teamleden van belang, zolang dit niet leidt tot kritiekloosheid. Als te lang wordt vastgehouden aan houdingen die voorheen effectief waren leidt dit tot verstarring binnen het team. Bepaalde oplossingen van problemen belanden dan in de taboesfeer en dit beperkt de reflectie binnen de groep en het vermogen flexibel te reageren. Professionals in een team doen er goed aan ervaringen met stagnatie ter discussie te stellen om de eigen reflectieruimte en die van het team zo groot mogelijk te houden.




Weerstand bij reflectie

Iedereen heeft een natuurlijke weerstand tegen verandering (Wolbink,19). Zelfs als de omgeving én de reflectant samen van mening zijn dat veranderen verstandig is, kan de weerstand tegen die verandering hardnekkig zijn. Vaak wordt deze weerstand gezien als zwakte, gebrek aan wilskracht, irrationeel en onbegrijpelijk.
Korrel (20) ziet in Het effectief begeleiden van leerprocessen weerstand als een waardevol instrument. Het laat zien welke waarden de reflectant wil beschermen en niet zomaar op wil geven. Door deze voor de reflectant belangrijke waarden te incorporeren in het veranderingsproces groeit de betrokkenheid bij een andere gedragskeuze. De weerstand is even waardevol als de wil om te veranderen.

Bevorderende factoren bij reflectie

Bevorderend bij de reflectant:
- De reflectant kan gedachten, gevoelens en drijfveren goed onder woorden brengen.
- Hij is bereid zich buiten zijn eigen denkkaders te begeven.
- Hij kan pijnlijke gevoelens, zoals gevoelens van onzekerheid en falen, in een veilige omgeving onder ogen zien.
- Hij is bereid de eigen weerstand tegen verandering te onderzoeken.
Reflectiebevorderend contact:
- De begeleider van de reflectant heeft een open en accepterende basishouding.
- De begeleider kan de relatie hanteren en de interventies afstemmen op de reflectant.
- Teams zijn flexibel bij het inzetten van waardering, ondersteuning en kritiek en leiderschap wordt adequaat ingezet.




Hoofdstuk 2

Ervaringsleren


Inleiding

In zijn boek Educating the Reflective Practitioner begint Schön (21) met een beeld van het professionele veld. Op de hoogvlakte worden problemen opgelost door wetenschap en techniek in te zetten. De problemen die zich daarvoor lenen zijn volgens Schön relatief eenvoudig. De laagvlakte is een moeras vol onduidelijkheden. De problemen die worden gepresenteerd, zijn er groot en diep-menselijk. De professional moet er eerst achterkomen wat het probleem precies is en welk deel ervan voor interventie toegankelijk is. Hier zijn geen pasklare antwoorden, de problemen zijn complex, er spelen tegenstrijdige belangen en de situatie is vaak bijzonder instabiel. Hier interventies doen waar cliënten nog wat aan hebben ook is geen toegepaste wetenschap, maar kunst.
In dit hoofdstuk zal ik ingaan op ervaringsleren, wat het is, wat ervoor nodig is en ook hoe het kan worden beoordeeld. Ook besteed ik aandacht aan het belang van de leerrelatie bij ervaringsleren. Daarna ga ik in op leertheorieën en het sturen van leerprocessen. Ik vat samen welke factoren leerbevorderend zijn.

Wat is ervaringsleren?

Ervaringsleren (22) heeft een aantal kenmerken. Leren door te doen is hierbij het belangrijkst. Leren fietsen lukt alleen door het vaak te doen en het in eerste instantie af te kijken. Door continu waarnemen, beoordelen en aanpassen blijven we fietsen, ook bij veranderingen in onze omgeving. Kennis over het fietsen zelf zit in onze handelingen en is onuitgesproken (tacit knowledge). Het is zelfs zo dat fietsen een veel te ingewikkelde handeling wordt als je zou proberende de handeling te beschrijven.
Kennis, uitgedrukt in feiten, procedures, regels en theorieën, is statisch, en het fietsen is een dynamisch proces.
Het kunnen fietsen is een knowing-in-action. Als je het geleerd hebt weet je hoe te fietsen. Totdat er iets onverwachts gebeurt en dit weten-hoe niet meer toereikend is. Dan is reflectie nodig. Het probleem wordt bekeken, de handelingsmogelijkheden ingeschat en er wordt bepaald wat aangedurfd wordt. Vrijwel gelijktijdig wordt actie ondernomen en het effect wordt geëvalueerd en toegevoegd aan de ervaringskennis.
Deze ervaringskennis is zoals gezegd vaak onuitgesproken, en is vaak schematisch van aard. Er worden patronen herkend van vorige problemen. Meer of minder succesvolle aanpassingen worden hieraan gelinkt.
Bij reflection-in–action in professionele problematiek is er sprake van een tekortschietende knowing-in-action; het gebruikelijke professionele antwoord is niet toereikend. De professional experimenteert dan met nieuwe oplossingen of onderzoekt een nieuwe hypothese. Hierbij lijkt hij op een wetenschapper. Het verschil met wetenschap is dat de professional deel is van het experiment, en geen zo objectief mogelijke buitenstaander. Door al onderzoekend zijn weg te gaan creëert de professional iets, hij is scheppend bezig. De richting die hij daarbij inslaat heeft veel te maken met persoonlijke voorkeuren, denkkaders, betekenisgeving en oplossingsstrategieën. Hiermee schept de professional een eigen wereld die binnen zijn persoonlijke denkkader past.
Ervaringsleren wordt dus gekenmerkt door doen, tacit knowledge, dynamiek, reflection-in-action bij onverwachte gebeurtenissen, experimenten en oplossingen waarbij de persoonlijke kijk van de professional een belangrijke rol speelt.

Ervaringsleren, een begin maken

Een professional begint met het vergaren van kennis over zijn onderwerp. Daarnaast leert hij regels en procedures toe te passen op feiten, hij leert te denken als een arts/ advocaat/ fysiotherapeut.
Hierbij wordt de werkelijkheid verdicht tot bevattelijke en oplosbare problemen.
Het vak zelf wordt in de praktijk geleerd, vaak door middel van stages, die soms als nadeel hebben dat er weinig ruimte is voor leren en het maken van fouten.
Het probleem met ervaringsleren is dat de professional nog niet weet wat hij precies moet doen, maar alleen kan leren door het te gaan doen. Dit niet begrijpen en het toch gaan doen houdt een paradox in. Dit leidt bij veel studenten tot frustratie en onmacht. Het probleem voor de begeleider is dat hij de paradox niet kan oplossen. In tegenstelling tot feitenkennis is ervaringskennis niet zo makkelijk over te dragen. Een deel van de ervaringskennis is tacit knowledge. En als de professional/begeleider gedétailleerd zou proberen uit te leggen wat hij precies doet zou dit te veel informatie zijn om te verwerken. De begeleider kan zijn eigen kennis in kleine brokken overdragen, waarbij hij steeds kijkt of de student begrijpt wat hij bedoelt en dit toe kan passen. De inhoud van de boodschap moet afgestemd zijn op de ontvanger en de houding van de begeleider ook. De ene student leert het meest van uitdaging en confrontatie, de ander kan het best behoedzaam en ondersteunend worden benaderd. Het is dus van belang dat de begeleider de leerrelatie kan hanteren. Hij is zich ervan bewust hoe moeilijk het is om met ervaren te beginnen, hoe mysterieus en verwarrend de leeromgeving voor een student kan zijn. De student ontdekt uiteindelijk welke impulsen in de verwarring voor hem van belang zijn en kan zijn leerproces zelf gaan sturen door steeds aan te geven welke leerhulp hij nodig heeft.

Eigenschappen bij de student/professional die ervaringsleren bevorderen

Een student die het vak in de praktijk leert heeft het meest aan de houding van ´willing suspension of disbelief´: de student is genegen zich te onderwerpen aan waar hij nog niet in gelooft. Hij probeert dingen uit en verbindt zich met iets waarvan niet zeker is dat de kosten kleiner zijn dan de baten. Hij loopt het risico hierbij gevoelens van incompetentie en gebrek aan zelfvertrouwen te ervaren. De student moet misschien een aantal waarden loslaten die belangrijk voor hem zijn en dingen afleren. Dit kan angstig zijn. Hij moet bereid zijn autonomie tijdelijk op te geven en zich misschien afhankelijk te voelen. Voortdurend moeten de boodschappen van de begeleiders worden vertaald naar de eigen situatie. Informatie over het vak zelf en informatie over het leren van het vak wordt vaak door elkaar heen gegeven. En dan brengen veel begeleiders hun visie vaak als de enig ware visie.
De student moet leren doeltreffend te luisteren, reflectief te imiteren, te reflecteren op de eigen knowing-in-action en leren te reflecteren op wat de begeleider bedoelt.
De studenten die dit het beste kunnen, verdragen de afhankelijke imitatiefase om het vak onder de knie te krijgen en hebben er vertrouwen in dat zij later hun eigen weg kunnen gaan.

Leerbelemmeringen in de leerrelatie

Volgens Schön willen sommige professionele begeleiders hun kunst beschermen, mogelijk omdat ze bang zijn voor misbruik van hun kennis, en houden wat ze weten achter. Mogelijk hebben ze ook moeite met onder woorden te brengen wat ze weten. Stilzwijgende kennis wordt soms beter overgebracht door beelden dan door logische uitleg.
Ook zijn niet alle begeleiders goed in het hanteren van de leerrelatie.
Dit laatste is vooral van belang bij studenten die met hun begeleiders de strijd aangaan. Vaak zijn zij op zoek naar begrip en waardering. Waar dit door begeleider niet wordt herkend, leidt dit tot leerbelemmering. Door de weerstand van begeleider en student die dan ontstaat missen zij elkaars betekenis.
Dit kan weer worden opgeheven als de relatie zelf onderwerp van reflectie wordt.
Vooral begeleiders die doceren in de stijl van ´follow me´, doe mij na, komen relatief veel defensieve studenten tegen. Dit is veel minder zo met begeleiders die gezamenlijk met studenten experimenteren, waarbij de persoonlijke voorkeuren en oplossingsstrategieën van de student ook naar voren mogen komen. Maar voor deze stijl is een bepaalde basisvaardigheid van de student nodig.
Bennink (23) onderscheidt drie vormen van leren in opleidingsverband:
- Identificatie met de begeleider.
- Compliance.
- Internalisatie.
Identificatie ziet Bennink als een belangrijke fase in een leerproces. Om te leren is identificatie met de begeleider en imitatie van zijn handelen vruchtbaar, als dit onderwerp van reflectie blijft en de professional uiteindelijk zijn eigen weg gaat.
Compliance is leren door voeggedrag. Een vorm van voeggedrag waarbij een student zich voegt naar de regels van de opleiding kan vruchtbaar zijn voor het leren. Als het gaat om reflectie is compliance door het geven van sociaal wenselijke antwoorden de dood in de pot. Het gaat bij reflecteren immers om het persoonlijke, het onderscheidende. De reflectieruimte verkleint door teveel compliance. Compliance komt veel voor als een reflectant zich in een voor hem onveilige omgeving bevindt.
Internalisatie is leren van een ander, waarbij bij de verwerking het geleerde iets van de persoon zelf wordt. Dit is de ideale vorm van leren door reflectie.


Wat is geleerd?

Anders dan bij feitenkennis is ervaringskennis moeilijk te toetsen.
Het gaat altijd om een unieke concrete situatie, waarbij zo adequaat mogelijk moet worden gereageerd op een vraag uit de omgeving en waarbij de professional naar een oplossing zoekt. Er zijn altijd meerdere handelingsmogelijkheden, en ´fout´ en ´goed´ schieten in beoordelingssituaties tekort.
Schön (24) heeft een aantal polariteiten genoemd die van belang kunnen zijn bij beoordeling:
- Letterlijk verstaan van wat is geleerd, een dieper inzicht gekregen.
- Smal en oppervlakkig leren, breed en diep.
- Letterlijk overnemen van de stijl van de begeleider of eigen betekenissen en mogelijkheden zoeken.
- Procedureel handelen, een holistische visie ontwikkelen.
Het gaat erom of de professional in staat is meer dan één denkkader te hanteren in ontmoetingen met cliënten. De problemen en cliëntsystemen zijn niet statisch maar dynamisch, en daar leert de professional op inspelen door te reflecteren in actie en te reflecteren over ervaringen die hij heeft gehad. Schön hamert op het ontwikkelen van een holistische visie. Dit is een visie waarbij vooral naar gehelen en samenhangen wordt gekeken. Dit geldt niet alleen voor een samenhangend mensbeeld ( de mens zien als somatisch-psychosociaal-sprituele eenheid), maar ook voor samenhangen bij interacties op micro- en macroniveau.

Nog iets over interacties en leren

Argyris en Schön zagen twee soorten interactie tussen begeleider en student en tussen professional en cliënt. Zij verdeelden dit onder in model 1 en model 2 interactie.
Model 1 interactie wordt gekenmerkt door de volgende houding bij degene die leidend is in de interactie:
- Zie de zaken zoals ik ze zie.
- Zorg te winnen en maak de verlieskansen zo klein mogelijk.
- Zorg voor zo min mogelijk negatieve gevoelens.
- Wees rationeel en ga emoties uit de weg.
Hiervoor is nodig dat degene met deze houding zoveel mogelijk belangrijke factoren controleert, de taken beheerst en controleert, vooral de eigen belangen beschermt, en de ander beschermt tegen pijnlijke situaties. Dit heeft als gevolg dat degene die zo doet wordt gezien als defensief, dat er geen open relaties ontstaan, de ander wordt als negatief gezien (negatieve attributie), de ander krijgt weinig keuzemogelijkheden, er is weinig verbondenheid en er worden weinig risico´s genomen.
Model 2 interactie wordt gekenmerkt door een houding waarbij:
- Belangrijke informatie wordt gegeven.
- De ander vrije keuzemogelijkheden heeft.
- Beide partijen verbinden zich met de keuzes die worden gemaakt.
- Beide partijen zijn verantwoordelijk voor de veiligheid binnen het contact.
Hiervoor is nodig dat bij de ontmoeting beide partijen hun persoonlijke opvattingen vrij kunnen ventileren, dat de taken gezamenlijk worden gecontroleerd. Bescherming is een gezamenlijke verantwoordelijkheid en is gericht op groei. Dit heeft als consequentie dat defensiviteit niet nodig is, dat er dynamische en open interacties ontstaan, dat er geleerd mag worden, dat er keuzes worden gemaakt en risico´s genomen.
Bij model 1 interactie is alleen single-loop leren mogelijk, dit is het leren van feiten en procedures.
Bij model 2 interactie is ook double-loop leren mogelijk, hierbij wordt aan het geleerde betekenis gegeven, zodat het geïncorporeerd kan worden in het ervaringsleren.
Schön en Argyris legden deze modellen voor aan studenten. Iedereen had een grote voorkeur voor model 2 interactie. Bij trainingen bleek het nog niet zo makkelijk om model 2 interactie toe te passen.
Vooral bij enige druk of bedreiging komt iedereen in model 1 terecht. De studenten worden zich in dit proces bewust van de onbewuste gevoelens en motieven die een rol spelen bij wat zij beleven als terugval. Het is een heel moeilijk en hier en daar pijnlijk proces om deze gevoelens en motieven te onderkennen en te accepteren en om hierbij tot een andere interactie te komen.


Leertheorieën

De meest gebruikte leertheorie is die van Kolb.(25)

Hij ontwierp een leercirkel met vier kernpunten: observatie en reflectie, het vormen van abstracte concepten en generalisaties, het uitproberen van die concepten in nieuwe situaties en de concrete ervaring. Om te leren zou de hele cirkel moeten worden doorlopen, waarna weer nieuwe leerpunten ontstaan en het leren in de cirkel het hele (beroeps)leven door kan gaan.
Schön (26) heeft drie punten van kritiek op Kolb:
Kolb geeft niet aan waar je in de cirkel behoort te beginnen, dat kan volgens Kolb overal, mits je de cirkel maar doorloopt. Schön begint altijd bij de ervaring, want daar gaat het volgens hem om bij ervaringsleren.
Ook geeft Schön aan dat bij ervaringsleren de cirkel niet netjes wordt doorlopen, bij reflection-in-action gebeurt juist alles tegelijk.
Een belangrijker kritiekpunt m.i. is de representatie van de kennis. Bij Kolb is dit bewuste en overdraagbare kennis. Ervaringskennis is volgens Schön juist niet altijd bewust en direct overdraagbaar. Deze kennis is meer intuïtief en in beelden en handelingen aanwezig.
De kennisspiraal van Nonaka en Takeuchi doet meer recht aan stilzwijgende kennis. (27)

- De kennisspiraal start bij hen bij onze socialisatiekennis, de stilzwijgende kennis die we hebben verkregen door na te doen (socialisatie).
- In dialoog met anderen kunnen enkele, op zichzelf staande concepten in die kennis expliciet gemaakt worden (externalisatie).
- Concepten kunnen met andere concepten verbonden worden, zodat een systeem ontstaat (combinatie).
- Wanneer men de uit het systeem af te leiden operationele kennis toepast, wordt die al doende weer tot stilzwijgende kennis (internalisatie).
Aanvullend bij Kolb is wel de theorie van de leerstijlen. (Van Kessel,28) Schön besteedt hier geen aandacht aan, omdat het weer gaat om expliciete kennis.

Kolb onderscheidt de convergerende (sterk in conceptualisatie en actief experimenteren), de divergerende (sterk in concreet ervaren en reflectieve observatie), de assimilerende (sterk in conceptualiseren en reflectieve observatie) en de accomoderende leerstijl (sterk in concreet ervaren en actief experimenteren). Iedereen heeft vanuit zijn natuur en socialisatie een voorkeur voor een bepaalde leerstijl. Dit betekent ook dat andere leerstijlen wat minder ontwikkeld zijn. Dit geeft concrete aangrijpingspunten voor het begeleiden van leerproblemen.
Een professional die zeer reflectief is ingesteld (divergerende leerstijl) kan moeite hebben met het maken van keuzes en bang zijn om actief te experimenteren (convergerende leerstijl). Aan de andere kant kan een professional met een convergerende leerstijl moeite hebben om bij ervaringen stil te staan en het eigen denkkader en dat van anderen rustig te onderzoeken.
Deze leerstijlen worden ook wel de receptieve en pro-actieve leerstijl genoemd. De professional met een pro-actieve leerstijl zoekt door veel te handelen meer leerervaringen op.

Sturing van leerprocessen

Schön beschrijft ervaringsleren totdat het vak geleerd is. Hij gaat ervan uit dat de professional van daaruit verder gaat met het leren van zijn ervaringen en zijn eigen stijl ontwikkelt, en dat hij genoeg reflectieve bagage heeft om dat te doen.
De supervisieliteratuur begint waar Schön ophoudt. De professional heeft zijn vak onder de knie, nu gaat het om het ontwikkelen van reflectie en zelfsturing van het eigen leerproces, het leren leren.
Volgens Vermunt (Siegers, 29) hebben alle professionals een persoonlijke theorie over leren en instructie, zij verschillen in hoe zij zichzelf als lerende zien en hoe ze de taakverdeling tussen zichzelf en anderen opvatten, die bij het leren betrokken zijn. Als zij een reproductieve visie op leren hebben (gericht op het leren van feitenkennis), moet dit eerst nog veranderen in een constructieve leerconceptie, waarbij het reconstrueren van de reeds aanwezige kennis door ervaringsleren centraal staat. Hierbij wordt niets ten nadele gezegd van feitenkennis, want een professional kan niet zonder. Hij moet zich gaan richten op de toepassing van deze kennis in relatie tot de probleemaanbieder, het voorliggende probleem en de unieke situatie. Hierbij wordt de statische feitenkennis via het dynamische reflectieproces ingebouwd in de ervaringskennis.
Van Kessel (30) besteedt aandacht aan diverse leeroriëntaties van professionals, om ook van daaruit sturing te geven aan het doel van het leerproces in supervisie: het leren leren en de zelfsturing daarvan. Hij maakt onderscheid tussen intrinsieke leeroriëntatie, extrinsieke of prestatiegerichte leeroriëntatie en conditionele leeroriëntatie (waarbij de supervisant vooral is gericht op het leren met anderen). Hij geeft aan dat vooral de prestatiegerichte leeroriëntatie niet reflectiebevorderend is en in de supervisie omgebogen dient te worden.
De supervisor kijkt ook naar de cognitieve verwerkingscapaciteiten en affectieve verwerkingsactiviteiten.
De cognitieve verwerkingscapaciteiten die Van Kessel noemt lijken wel wat op de polariteiten die Schön benoemt bij de beoordeling van ervaringsleren. Hij noemt de diepte-aanpak, de oppervlakte-aanpak, de serialistische strategie en de holistische strategie. Net als Schön spreekt Vermunt zijn voorkeur uit voor de diepte-aanpak en de holistische strategie. Leerprocessen zouden binnen supervisie in de holistische richting moeten worden gestuurd (leren in en van samenhangen).
Aanvullend is Vermunts beschrijving van het gunstige en het ongunstige affectieve patroon.
Gunstig is als de professional succeservaringen intern worden geattribueerd en faalervaringen extern.
Ongunstig is het als succes extern wordt geattribueerd, en falen intern. Beide patronen dienen overigens onderwerp te zijn van reflectie. Het ongunstige affectieve patroon werkt het meest leerbelemmerend.
Van Kessel stuurt leerprocessen ook door naar leerstijlen te kijken en het ontwikkelen van minder ontwikkelde leerstijlen te stimuleren.
Door de cognitieve en affectieve verwerkingsprocessen van de professional tot onderwerp van reflectie te maken ontstaan metacognitieve- en affectieve verwerkingsprocessen. Hierdoor komt meer zicht op aandachtspunten voor het leren in de toekomst.
Belangrijke belemmering volgens van Kessel bij leren is het globaliseren (onvermogen tot meerperspectiviteit) en zich ingraven (onvermogen tot het ontwikkelen van een handelingsperspectief).

Korrel (31) heeft in ´het begeleiden van effectieve leerprocessen´ een frisse en duidelijke kijk op sturen.
Zij is vooral gericht op het duidelijk krijgen van aannames (zie Korthagen bij kernreflectie: overtuigingen). Zij noemt een aanname verruimend als er iets doorklinkt van zelfvertrouwen en vertrouwen in de omgeving. Een voorbeeld is ´van fouten kan ik leren´. In beperkende aannames klinkt het omgekeerde door en er lijkt sprake van angst en afhankelijkheid. Voorbeelden zijn: ´ik kan niet functioneren bij conflicten´, ´ik vraag nooit om hulp, bij ons kan dat niet´,´ik moet alles goed doen´. Er zijn parallellen zichtbaar met Vermunt´s ongunstige affectieve patronen.
Korrel gaat er vanuit dat effectief leren alleen plaats kan vinden op inzichtsniveau. Zij ziet angst als een belangrijke oorzaak van stagnatie. Begeleiders dienen over visie, houding en vaardigheden te beschikken die nodig zijn om angst te reduceren en het vertrouwen te stimuleren.
Haar interventies hebben het meest te maken met groepsprocessen, maar zijn ook in individuele leerprocessen bruikbaar. Zij laat zien hoe iedereen, de coach incluis, vervalt tot niet-effectief gedrag bij stress en druk. Onder druk vallen we terug op stereotiep overlevingsgedrag dat wij in onze socialisatie hebben aangeleerd. Doel van haar begeleiding is om haar cliënten met aanvaarding en humor naar deze mechanismen te laten kijken, zodat ze zichzelf eerder in hun niet- effectieve gedrag kunnen herkennen en bijsturen.

Bevorderende factoren in leerprocessen

- De student/professional is bereid om te beginnen met iets te doen wat hij nog niet kan.
- Hij is bereid om een vorm van afhankelijkheid en verlies van autonomie te verdragen.
- De student/professional heeft een gunstig affectief patroon en hanteert verruimende aannames.
- Hij is in staat met aanvaarding en humor naar zichzelf te kijken.
- De begeleider is in staat de eigen ervaringskennis goed over te dragen. Hij is hierbij in staat goed op de student af te stemmen en de leerrelatie effectief te hanteren. Hij weet een sfeer van aanvaarding en vertrouwen te creëren.


Hoofdstuk 3

Reflectie, ervaringsleren en artsen


Inleiding

Balint (32) vroeg zich in de zestiger jaren van de vorige eeuw af wat maakte dat contacten tussen (huis)artsen en patiënten voor beide partijen vaak zo onbevredigend verliepen. Tijdens consulten ontstonden irritaties, het antwoord van de dokter was onbevredigend voor de patiënt en artsen hadden soms moeite plezier in hun werk te behouden. Balint beschreef het probleem dat Schön ook al noemde: de problemen werden vaak op vage wijze naar voren gebracht en artsen hadden vanuit de opleiding onvoldoende bagage om hierop in te spelen. Balint had als psychiater veel aandacht voor de psychosociale aspecten van de hulpvraag, maar hij probeerde ook samen met de huisartsen te onderzoeken wat er in de interactie tussen arts en patiënt gebeurde, en wat zou kunnen maken dat de arts zich als persoon effectiever zou kunnen inzetten (´de dokter als medicijn´). Zijn conclusie was dat artsen meer dienden te reflecteren op hun persoonlijk functioneren en dat zij een holistische mensvisie moesten ontwikkelen. De arts kan zich bevrijden van automatische gedragspatronen en zich afstemmen op wat de patiënt en hijzelf nodig heeft. Na het verschijnen van zijn boek The doctor, the patient and the illness richtten veel huisartsen Balintgroepen op om met behulp van een gedragswetenschapper de eigen interacties onder de loep te nemen om de relatie met patiënten te verbeteren. Vrij kort na de start van de opleidingen voor huisartsgeneeskunde werd supervisie binnen de opleiding verplicht. Supervisie heeft als doel reflectievaardigheden aan te leren en te verdiepen om het zelfgestuurd leren te bevorderen.
In dit hoofdstuk wil ik laten zien dat in algemene beleidsstukken veel belang wordt gehecht aan reflectie en ervaringsleren, met name om goed professioneel handelen te bevorderen. Ook wordt een leven lang reflecteren en leren als kerncompetentie genoemd. Onderwijskundigen wijzen op de haken en ogen bij de uitvoering van dit beleid. Aan de voorwaarden voor reflectie bij ervaringleren wordt onvoldoende voldaan.
Ook de specialisten hebben zich verbonden met een brede beroepsopvatting. Zij geven aan te beseffen dat voor bevorderen van reflectie een cultuuromslag nodig is en proberen dit concreet te maken. De verontrustende berichten over het leerklimaat van specialisten in opleiding doen vermoeden dat op dit gebied meer samenhangend beleid noodzakelijk is.
Persoonlijke verslagen van artsen over hun opleiding geven zicht op de problemen die zich voordoen bij de aanpassing aan het culturele klimaat van de kliniek. Dit geeft aangrijpingspunten om studenten beter voor te bereiden op de confrontatie met het echte werk. De inventarisatie van reflectiethema´s bij huisartsen is een aanvulling op de persoonlijke verslagen. Deze thema´s kunnen een basis zijn voor het stimuleren van reflectie.
Bij coassistenten is onderzoek gedaan naar determinanten van een goed stageklimaat. Er is een dynamisch model gekozen dat reflectie op het leerklimaat mogelijk maakt. Dit maakt het mogelijk om leerstijlen en leeromgevingen bij (co)assistenten beter op elkaar af te stemmen.
Ik sluit af met een aantal conclusies.

Reflectie en ervaringsleren bij artsen, aanbevelingen

Het Eindrapport Consilium Abuendi (2002) (33) schrijft over reflectie en professioneel gedrag:´Reflectie is het in ogenschouw nemen van persoonlijke opvattingen en gevoelens en van concrete handelingen in contacten met patiënten en (para)medisch personeel. Daarbij wordt het eigen functioneren en het effect ervan vanuit verschillende invalshoeken onderzocht. Het doel van reflectie is bewustwording van de eigen ´binnenkant´ en hoe die doorspeelt in de ´buitenkant´ van het professionele gedrag´.´Onder professioneel gedrag wordt verstaan observeerbaar gedrag waarin de normen en waarden van de beroepsuitoefening zichtbaar zijn. Professioneel gedrag komt tot uitdrukking in woord, gedrag en uiterlijk en is van groot belang voor het basisvertrouwen dat een patiënt in een beroepsbeoefenaar moet kunnen stellen. Binnen professioneel gedrag worden drie dimensies onderscheiden, te weten: omgaan met werk, omgaan met anderen en omgaan met zichzelf´.
De aanbeveling is om reflecteren als kernvaardigheid voor het ontwikkelen van professioneel gedrag in het onderwijs een duidelijke plaats te geven. Er wordt genoemd dat er ruimte moet komen voor persoonlijke vorming in de professionele rol en dus voor verschillen tussen individuele studenten.
In de aanbevelingen van het rapport De arts van straks (2002)(34)is de term professioneel gedrag vrijwel verdwenen. Er wordt gestreefd naar integratie van kennis, vaardigheden en professioneel gedrag in zes competenties, waarvan ´is gemotiveerd om een leven lang te leren en te reflecteren´er één is. Professioneel leren wordt hierin als volgt omschreven:´Het integreren van ervaringsleren, sociaal leren en theoretisch leren, zowel individueel als gezamenlijk, gericht op zowel de verbetering van het professioneel handelen als van de handelingssituatie´.
In het rapport wordt de nadruk gelegd op het zo snel mogelijk binnen de opleiding beginnen met duaal leren, een combinatie van ervaringsleren en cursorisch onderwijs. Er moet meer aandacht komen voor de veranderende eisen aan artsen en voor het omgaan met emotionele druk en werkdruk.

Reflectie en ervaringsleren bij artsen, commentaar van de onderwijskundigen van het UMC

In het boekje Professioneel gedrag van het UMC (35) wordt gereageerd op beide rapporten. Er wordt in gesteld dat de definitie van professioneel gedrag uit het Eindrapport enigszins bruikbaar is. De kritiek is dat de definitie meer vanuit beoordelingsperspectief is geschreven dan vanuit onderwijsperspectief. In de definitie wordt alleen gekeken naar gedrag, niet naar persoonlijke overwegingen die aan het gedrag ten grondslag liggen. Hier was het vroeger gebruikte attitude weer geschikter voor, maar attitude is moeilijker te beoordelen dan gedrag.
Ook is de vraag wat de normen en waarden van de beroepsuitoefening nu precies zijn. Op deze vraag is geen eenduidig antwoord te vinden.
Het UMC ziet een aantal problemen bij het uitvoeren van de aanbevelingen.
- Er is veel meer literatuur over het beoordelen dan over het aanleren van professioneel gedrag.
- Een groot deel van de opleiding tot arts vindt plaats in ´the hidden curriculum´, door niet in onderwijs geschoolde (beginnende) assistenten en verpleegkundigen. De meeste studenten conformeren zich aan de gangbare overlevingsstrategie. Er wordt opgemerkt dat over dit proces weinig literatuur te vinden is.
- Het gangbare reflectieonderwijs kenmerkt zich door vrijblijvendheid en sociale wenselijkheid van het gedrag van de deelnemende studenten. Dit komt ook omdat begeleiders geen medische professie hebben en daardoor niet gelden als rolmodel.
- Professioneel gedrag wordt in het communicatieonderwijs besproken, bij het vaardigheidsonderwijs blijft het meestal impliciet. De opleiders zijn meestal niet erg expliciet over hun eigen professioneel gedrag, wat hun overwegingen zijn en welke keuzes ze maken. Ook het bespreken van fouten vindt nauwelijks plaats. De kwaliteit van de opleiders kan op dit gebied door training worden verbeterd.
- De schrijvers van het boek geven aan dat studenten sceptisch staan tegenover zelfreflectie. In hun omgeving staat verwerven van kennis centraal, niet het persoonlijke ontwikkelingsproces van de student.
Het commentaar op het rapport De arts van straks is vrij kort. De onderwijskundigen van het UMC geven aan nog maar net te zijn gaan werken met het concept professioneel handelen, en nu moet dit alweer geïntegreerd worden in competenties. En als een arts deze competenties bezit, zet hij deze dan in? Het patiëntenbelang komt volgens het UMC te weinig in de aanbevelingen naar voren.
Reflectiebevorderde maatregelen die door het UMC worden genoemd:
- Individualisering van de begeleiding door een portfoliosystematiek.
- Leren reflecteren in groepen.
- Opleiden opleiders.

De (opleiding tot) specialist

Voornemens.

Sinds 2000 is de CanMEDS de internationale richtlijn voor het ontwikkelen van competenties bij specialisten (Bleker,36). Naast het medisch handelen spelen professionaliteit, organisatie, maatschappelijk handelen, communicatie, samenwerking en kennis en wetenschap een belangrijke rol.
De Piramide van Miller geldt als richtlijn: de specialist weet wat hij moet doen, weet hoe hij het moet doen, laat zien wat hij gaat doen en doet dat dan. In het doen moeten alle relevante competenties zichtbaar zijn.





Specialisten noemen de lerende teams, de lerende maatschap en het lerende ziekenhuis dat voor de ontwikkeling van deze competenties noodzakelijk is. Er wordt gesteld in het artikel in Medisch Onderwijs (2004):´dat dit (...) veranderingsbereidheid vraagt en een aanpassingsbereid werkklimaat. Dat is een opdracht die in een medische cultuur waarin lange tijd gezag, de autoriteit, de competitie en de persoonlijke autonomie het heersende paradigma was, niets meer en niets minder dan een cultuuromslag betekent.´
In Het leren vernieuwd (37) spreken specialisten/opleiders zich uit over het nieuwe competentiegericht onderwijs. Plasman zegt de voorbeeldfunctie en vooral de veiligheid in het opleidingsklimaat belangrijk te vinden.´Je moet kunnen zeggen ´´ik weet het niet´´ en kunnen reflecteren. We moeten gaan van ´teaching´ naar ´learning´. De opleiders moeten hiervoor beter worden toegerust. We moeten stoppen met ´´ik kwam, ik zag, ik overwon´´- verhalen´.
Bolhuis (38) benadrukt in zijn artikel over professioneel leren het belang van de rol van de opleiders. Zij fungeren als rolmodel en zouden regelmatig hun modelgedrag moeten expliciteren. De opleiders zouden leergedrag bij studenten moeten stimuleren door het stellen van kritische vragen en het geven van feedback. De kritische reflectie zou zich ook moeten richten op de praktijkcultuur en de gewoonten hierin. Het doel zou hierbij een optimale leeromgeving zijn. Volgens Bolhuis zijn niet alleen opleiders, maar ook organisaties verantwoordelijk voor het ontwerpen van een optimale leeromgeving.

Verbeteractie.

Lamboo e.a. beschrijven in het NtvG (39) hoe de aandacht voor incidenten en communicatie wordt vormgegeven in de opleiding tot internist. Per maand wordt één uur besteed aan het reflecteren op incidenten en communicatieproblemen onder leiding van een psychiater. Op deze manier wordt én aan de Arbo-eis voldaan om in de opvang van medewerkers te voorzien na schokkende gebeurtenissen, én aandacht gegeven aan de ontwikkeling van algemene competenties, zoals communicatievaardigheid, samenwerking en maatschappelijke betrokkenheid. Om de vertrouwelijkheid te vergroten en een meer persoonlijke inbreng te waarborgen zijn geen supervisor/opleiders bij deze besprekingen aanwezig. Assistenten ervaren de bijeenkomsten als nuttig en prettig en een uitlaatklep voor frustratie en emotie en de mogelijkheid om hiervan te leren.

Verontrustende berichten.

V.d.Heijden (2005) schrijft in Medisch Contact (40) over medisch specialisten in opleiding. Uit onderzoek blijkt dat aio's hoog scoren op schalen voor emotionele uitputting en depersonalisatie. Het gevoel onvoldoende competent te zijn komt bij ongeveer dertig procent van de aio´s voor. Er is sprake van onzekerheid en minderwaardigheidsgevoelens. Opmerkelijk is de melding van onvoldoende emotionele steun, vooral van de supervisor/opleider. Aio´s die een hoge mate van autonomie ervaren bij het werk voelen zich emotioneel het meest stabiel.


Belevingsverhalen uit de opleiding

De betekenis van de beroepssocialisatie tot arts komt niet in officiële artikelen naar voren, maar in dagboekaantekeningen en literatuur van coassistenten, artsen in opleiding en ervaren artsen. In 1984 schreef Mary Fahrenfort (42) hier een proefschrift over, gebruik makend van dagboekfragmenten en interviews. In 2005 kwam het boekje Dokter worden (42) uit, waar dagboeken en romans een indruk gaven van de beleving van het medisch onderwijs en de confrontatie met de wereld van de kliniek. De belevenissen zijn tekenend voor de processen die zich in de opleiding afspelen.
Coassistenten geven in het onderzoek van Fahrenfort in de beginfase aan erg geschokt te zijn door het lijden van patiënten en de omgang van de ziekenhuisartsen met de patiënten, zij leven met de patiënten mee. Men voelt zich machteloos en soms is er sprake van agressie naar de opleiders. Er worden cynische grappen gemaakt over de ziekenhuispraktijk. Na enige weken verschuift de spot in de meeste dagboeken van de ziekenhuispraktijk naar de patiënt. Van medeleven lijkt weinig sprake meer te zijn. De opleiders worden minder kritisch benaderd en er wordt zoveel mogelijk het vak geleerd. Er komt enthousiasme voor de medisch technische praktijk. De waardering van de opleider vindt de coassistent nu heel belangrijk, hij wil als gelijke worden gezien. De coassistent identificeert zich met de opleider.
Ook Hertogh geeft in Dokter worden aan dat tijdens het initiatieproces van de coschappen de identificatie met de patiënt verschuift naar de opleiding. Dit is een moeilijke ervaring voor veel arts-schrijvers en enkelen zien mede hierom van het beroep af. Hij benadrukt ook de relatie met de eigen identiteitsontwikkeling: de coassistent moet zichzelf leren kennen en zich voegen in de doktersrol. Daarnaast moet de arts leren omgaan met lichamelijkheid (aantrekkelijk en onaantrekkelijk) en de dood. Er bestaat volgens hem een fundamentele ambivalentie tussen menselijke betrokkenheid en medische rationaliteit, die noodzakelijkerwijs distantie schept.
Fahrenfort geeft aan dat de aanpassing niet altijd makkelijk verloopt. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer dertig procent van de studenten moeite heeft met aanpassen. Uit het burnoutonderzoek onder specialisten (43) komt eenzelfde percentage naar voren, hierdoor lijkt het onderzoek uit 1984 nog opvallend actueel.
In dagboeken komen gevoelens naar voren die ook wel beschreven worden in Goffmans Total Institutions. Dit zijn gevoelens van vervreemding, het gevoel blootgesteld te zijn aan permanente kritiek, een gevoel van zinloosheid door reeksen nutteloze handelingen, uitputting, machteloosheid ten opzichte van opleiders, het lijden van patiënten en de eigen gebrekkige kennis en onzekerheid.
In dagboeken wordt expliciet genoemd dat het praten over en tonen van emoties niet wordt gewaardeerd. Ook worden paradoxen genoemd in de boodschappen van de begeleiders: zorg dat je leert, maar stel geen domme vragen. Maar het meest klinkt door dat er geen metacommunicatie plaatsvindt over het hele onderwijsgebeuren. Hoe het in de kliniek en tussen opleider en student toegaat wordt niet besproken. Afstand houden tot de patiënt lijkt de centrale impliciete en soms ook expliciete boodschap.
Wever vertelt in Dokter worden over de opleiding tot chirurg met de veelzeggende titel: Sometimes wrong, never in doubt. In de medische opleiding wordt fouten maken sterk aan falen verbonden. Falen wordt toegeschreven aan verwijtbare en dus zeer persoonlijke tekortkomingen. Hij noemt het spreken over goede en niet goede artsen en de wens van elke arts om tot de ´goede´ groep te behoren. Er is een grote plaats voor heldendom en bravoure onder chirurgen, alsmede een sterke hiërarchie. De beelden die het idee van falen bij het maken van fouten in de hand werken zijn beelden van karaktereigenschappen van artsen die zich zelden in één persoon verenigen, zoals verantwoordelijkheidsgevoel, zelfkennis, betrokkenheid en zelfverzekerdheid, onvermoeibaarheid. Er is sprake van een ideaalbeeld, een utopie, zowel bij de artsen zelf als bij het publiek. Van deze beelden moet volgens Wever eerst afstand worden gedaan voordat we fouten kunnen gaan managen.

Thema´s bij de reflecties van (huis)artsen

Huisartsen zijn allang doordrongen van het belang van reflectie voor het hanteren van relaties met patiënten. Supervisie is in het tweede jaar van de opleiding verplicht. Supervisoren van de huisartsenopleidingen hebben veel zicht op de reflectiethema´s van artsen. In De prijs van het aardig zijn wordt hiervan verslag gedaan. (44)
Er worden vier centrale onderwerpen gevonden in de supervisie aan huisartsen:
- De onzekerheid van de huisarts.
- De gevoelens die in het contact met de patiënt bij de huisarts spelen.
- De wijze waarop de huisarts contact maakt.
- De opvattingen en houdingen ten opzichte van het werk.
Beginnende huisartsen geven aan dat ze gedrag ontwikkelen dat onzekerheid, angst en machteloosheid onzichtbaar moet maken voor de buitenwereld. In de supervisie wordt onderzocht waar de onzekerheid vandaan komt, wat tot nu toe de strategie is om hiermee om te gaan en wat de arts hierin wil leren. Soms leert de arts dat er sprake is van een geringe waardering voor de eigen persoon, en dat dit samenhangt met nog onvoltooide identiteitsvorming. Bij de zoektocht naar voltooiing komen ook wel pijnlijke zaken uit de jeugd naar voren. Hierbij is aanvaarding en integratie een voorwaarde voor een bevredigende werkhouding. Veel problemen in het omgaan met fouten horen ook onder de onzekerheid van de huisarts.
Gevoelens die meespelen in contacten met patiënten kunnen sterk zijn. Uit de reflecties komen vooral gevoelens van ergernis en onmacht naar voren. Vooral het omgaan met agressieve patiënten vinden veel artsen moeilijk. In de supervisie worden de gevoelens bekeken zonder oordeel. De arts wordt gestimuleerd om de gevoelens te aanvaarden en van daaruit ermee te leren omgaan.
Veel huisartsen maken contact met patiënten door onder alle omstandigheden aardig te zijn. De keerzijde hiervan komt tijdens reflecties naar voren. Het spelen van een rol die men niet meent blijkt nogal eens veel energie te kosten en leidt soms tot crisis of depressie. In de supervisie wordt gekeken welke behoeften van de arts meespelen in het contact maken. Er behoort voortdurend reflectie plaats te vinden op de polen van het contact: afstand en nabijheid. Zowel te veel afstand als te veel nabijheid kent nadelen. In de supervisie gaat het erom dat de arts hierin bewustere keuzes maakt en in het gunstigste geval zich in het contact meer ontspannen voelt.
De opvattingen en houdingen ten opzichte van het werk hebben veel te maken met een goede balans tussen werk en privé. Hiervoor moet de arts grenzen leren aangeven. Bij de werkopvatting is het van belang niet per se aan alle eisen te willen voldoen, dit blijkt onhaalbaar. Tijdens de supervisie wordt gekeken naar de persoonlijke manier van werken van de arts en gezocht naar mogelijkheden om de eigen stijl verder te ontwikkelen.

Ontwerpen van een leerklimaat

Coassistenten worden voornamelijk in een klinische setting opgeleid. Er is een model ontwikkeld dat kan dienen leerbehoeften en leerklimaat beter op elkaar aan te laten sluiten.
In Spanningsvelden in de klinische leeromgeving (41) wordt gesteld dat het leerresultaat van de coassistentstage wordt bepaald door de betekenisvolle interactie tussen stagiair en stageomgeving.
In het onderzoek naar bepalende factoren werden de opvattingen van stagiaires en stageleiders over onderwijs vergeleken met het feitelijk handelen.
Hierbij werden vijf componenten met hun spanningsvelden onderscheiden:
- De stageagenda. Ligt de klemtoon op leren of werken? Dit geeft een spanningsveld, als er van uit wordt gegaan dat voor ervaringsleren ruimte voor reflectie nodig is. Stagiairs geven aan dat er een juiste balans moet zijn tussen beide polen, wil de stage bevredigend verlopen.
- De begeleidershouding. Evaluator versus coach. Elke stageleider voelt een conflict tussen het engagement tegenover de patiënt en tegenover de stagiair. Daarnaast hebben veel begeleiders moeite om goed te coachen en vertonen gedrag waaruit stagiairs niet op kunnen maken of dit als kritiek bedoeld is of als grapje. Stageleiders zijn zich hier onvoldoende van bewust, zij differentiëren niet tussen coaching en evaluatie. Dit spanningsveld is het grootst wanneer dezelfde persoon zowel de begeleiders- als evaluatierol op zich neemt.
- De stagecultuur. Beroepsgericht versus opleidingsgericht. In een beroepsgerichte cultuur kan veel geleerd worden als de stagiair erg pro-actief is. Receptief ingestelde stagiairs komen tekort. De spanning tussen opleidingsgerichtheid en beroepsgerichtheid is op elke plek aanwezig en wordt versterkt als het opleidingsinstituut weinig middelen heeft om opleidingstijd af te dwingen.
- De leerhouding van de stagiair: receptief versus pro-actief. De klinische context is vaak open en ongestructureerd. Van een stagiair wordt een actieve, zelfsturende opstelling verwacht. De vooropleiding rust hier niet op toe. De overstap van het theoretische leren naar de praktijk is groot. Een receptieve leerhouding wordt minder vaak als goed beoordeeld.
- De aard van het leerproces: formeel of infor